Seins et organes sexuels : pas d’examen « systématique » !

| 28 juin 2011 Lire

L’examen gynécologique et la palpation des seins systématiques (au cours d’une consultation « annuelle ») sont une sorte de « passage obligé » pour de nombreuses femmes, en particulier celles qui utilisent une contraception orale. Cependant, ces examens ne sont pas du tout indispensables. Les informations qu’ils apportent sont quasiment inexistantes en l’absence de symptômes. De ce fait, ils ne sont pas justifiés en consultation courante. (J’entends par ce terme une consultation à laquelle la femme est venue spontanément, chez son médecin (généraliste ou spécialiste) de ville. A l’hôpital, les choses sont différentes, et ça fera l’objet d’un article distinct).

Et cela tombe sous le sens : est-ce qu’il est acceptable qu’un médecin examine « systématiquement », les testicules d’un homme ou le rectum d’un patient d’un sexe ou de l’autre, « juste pour voir » ? Non, bien sûr. Quand la femme qui se présente au médecin n’a aucun symptôme, l’examen des seins et l’examen gynécologique n’apportent strictement rien mais peuvent être au moins désagréables, au pire insupportablement douloureux. Autant dire qu’il s’agit alors d’un manquement à l’éthique et d’une faute professionnelle.

Les imposer à toutes les femmes (quel que soit leur âge) est abusif et, médicalement, injustifié. Leur valeur « préventive » ou « de dépistage » est nulle. En gynécologie, les deux seules mesures de dépistage/prévention médicalement justifiées  sont la mammographie (dans des conditions bien spécifiques, et jamais avant 40 ans) et le frottis du col (à partir de 25 ans ou de 8 ans après le premier rapport sexuel, et tous les trois ans en l’absence d’anomalie).

Hors de ces situations et de circonstances précises, ni la palpation des seins ni l’examen gynécologique ne sont justifiés. Voyons les circonstances pour chacun des deux examens.

L’examen des seins

A quoi sert-il ?

En principe, à apprécier si les seins ont une morphologie « normale » (mais la « normalité » est ici très subjective…) – essentiellement : s’ils sont à peu près symétriques ; s’ils ne présentent pas de déformation, d’inflammation, d’anomalie superficielle (la peau, l’aréole, le mamelon) ; s’ils ne sont pas le siège d’un écoulement en dehors d’une grossesse ; etc. Toutes ces observations, les femmes peuvent les faire elles-mêmes, et elles les font, car elles font attention à leur corps. (La situation de la petite fille ou de l’adolescente chez qui la mère a vu ou cru voir une anomalie est un cas particulier, qui nécessite une plus grande délicatesse encore, et qui ici aussi justifie un article à part.)

Quand est-il médicalement justifié d’examiner les seins d’une femme ?

1° Lorsqu’elle le demande : le plus souvent, c’est parce qu’elle a mal, ou parce qu’elle a senti une boule dans un sein (c’est toujours un phénomène bénin : adénome ou kyste ou abcès froid [1. Avant l’âge de 30 ans, dans l’immense majorité des cas, une tumeur du sein est bénigne. Entre 30 et 40 elle est aussi beaucoup plus souvent bénigne que maligne. (Mais entre 30 et 40 ans, le plus souvent, les femmes sont tranquilles : les tumeurs bénignes surviennent tôt, avant 30 ans, et les cancers plutôt tard, après 40). Et pour être un peu plus précis :  entre le moment où le sein se développe et le moment où une tumeur cancéreuse est assez grosse pour être perçue comme une boule, il se passe 20 ans, le temps que les cellules cancéreuses se multiplient. C’est très long ! Ce qui explique que les boules qui sont des cancers du sein sont rarissimes avant l’âge de 30 ans. Bien sûr, tout le monde « a entendu parler de quelqu’un ». Mais on parle de celles-là (qui sont rares) et jamais des milliers d’autres dont la « boule » était bénigne. Une femme de moins de 30 ans (a fortiori de moins de 25) qui a une boule dans le sein a 9999 chances sur 10 000 pour que ce soit bénin. (Le risque d’avoir un accident de voiture est bien plus élevé que celui d’avoir un cancer du sein à cet âge, alors qu’elles attachent leur ceinture au lieu de laisser les médecins leur oter le soutien-gorge…). Les deux seuls cancers du sein que j’ai diagnostiqués en consultation étaient chez des femmes de plus de 40 ans. Et depuis 20 ans je ne voyais QUE des femmes… Mais j’ai vu tout plein d’adénomes, de kystes et d’abcès froids chez les adolescentes et les femmes de moins de 30 ans. Donc, quand une femme de moins de 30 ans sent une boule dans son sein, qu’elle pense d’abord à une tumeur-cheval (bénine et fréquente) et non à une tumeur-zèbre (maligne et rare)].)

2° Lorsqu’elle présente des symptômes qui font penser au médecin que l’examen des seins peut l’informer sur la cause des symptômes. Par exemple : une femme vient se plaindre de symptômes évocateurs d’une grossesse ; le test qu’elle a fait est négatif ; le médecin n’a pas d’échographe à sa disposition ; la femme veut avoir une réponse rapide. Il peut alors être justifié pour le médecin d’examiner les seins de la patiente (et de lui faire un toucher vaginal pour estimer la taille de son utérus). Mais ces examens ne pourront être pratiqués que si la femme est d’accord.

L’examen « systématique » des seins d’une adolescente ou d’une femme de moins de 40 ans qui prennent la pilule ou utilisent une contraception est TOUJOURS abusif en dehors de la demande expresse de la femme ou d’un symptôme rapporté par la femme. L’argument souvent invoqué par les médecins selon lequel les femmes pourraient « ne pas se rendre compte qu’elles ont une anomalie » n’est pas seulement stupide, il est insultant et paternaliste.

L’examen gynécologique

A quoi sert-il ?

Les organes génitaux externes (grandes lèvres, petites lèvres, clitoris, vulve) sont très sensibles. Parfois, une douleur vive peut être due simplement à une mycose ou à une éraflure de la vulve. Pour faire le diagnostic le médecin a seulement besoin… de ses yeux et d’un bon éclairage, parfois d’un coton-tige (pour identifier une zone minuscule mais très sensible). Et il n’a pas à examiner l’intérieur du vagin si la femme dit qu’elle n’a pas de gène intérieure, et si elle ne veut pas.

Quand il s’agit des organes génitaux internes (vagin, utérus), il y a deux manières de les examiner :
– au spéculum (le médecin introduit un spéculum dans le vagin pour examiner le col et les parois vaginales)
– par le toucher vaginal (le médecin introduit deux doigts gantés dans le vagin pour examiner le col, l’utérus et les ovaires, mais aussi les muscles situés de part et d’autre du vagin).

En gynécologie courante (consultation chez le gynécologue de ville, la sage-femme, le généraliste), l’examen au spéculum permet non seulement d’examiner le col et les parois vaginales mais aussi de faire des prélèvements (frottis du col, recueil de sécrétions pour analyse bactériologique). Il permet par exemple de dire si les sécrétions que la femme a observées sont anormalement colorées ou évoquent une infection. Il peut repérer (visuellement) une plaie ou une zone inflammatoire. Mais c’est à peu près tout. Les examens plus sophistiqués (colposcopie, biopsie) ne se font pas en consultation courante, ils doivent le plus souvent être programmés.

L’examen gynécologique au spéculum n’est médicalement justifié, en gynécologie courante (hors hôpital et examens très spécialisés) que dans les situations suivantes :

- la patiente a des symptômes évoquant une pathologie gynécologique et pour lesquelles l’examen de la cavité vaginale est utile (lorsqu’une femme saigne sans raison apparente, il est nécessaire de l’examiner au spéculum pour voir d’où provient le saignement, par exemple) ;

- la patiente demande un frottis de dépistage du col (il faut qu’elle le demande ; un médecin n’a pas à le lui imposer) ; l’âge recommandé pour le premier frottis est 25 ans ou 8 ans après les premiers rapports sexuels (donc, 21 ans s’ils ont commencé à 13) ;

- la patiente demande la pose ou le retrait ou le changement d’un DIU ;

- la patiente demande une IVG (l’examen gynécologique n’est indispensable que le jour de l’IVG ; pour prouver la grossesse et la dater, l’échographie est plus fiable)

- la patiente a souffert d’une pathologie gynécologique (anomalie du col, par exemple) et fait l’objet d’un suivi de cette pathologie, après traitement…

En gynécologie courante, l’examen gynécologique manuel ou « toucher vaginal » est un examen souvent désagréable et douloureux pour les femmes et qui ne se justifiait qu’à l’époque où l’examen clinique était la seule manière de faire un diagnostic. Aujourd’hui, étant donné l’existence de l’échographie, le toucher vaginal systématique (sans symptômes préalables) n’apporte que très peu de signes objectifs au médecin qui le pratique, car il est peu fiable. Il peut être difficile d’apprécier la taille d’un utérus ou d’un ovaire quand on n’a pas l’habitude de les examiner. Or, cet examen n’est pratiqué souvent que dans les services de gynécologie. Et même là, il a été supplanté par l’échographie [2. A noter que l’échographie vaginale n’est jamais obligatoire, vous n’avez pas à la subir. Vous pouvez demander à ce que le médecin vous fasse une échographie abdominale (si celle-ci est nécessaire). Il n’est pas démontré que l’une soit plus efficace que l’autre pour aider au diagnostic de troubles pelviens. Quand il s’agit de dater une grossesse, d’examiner un ovaire ou de rechercher une tumeur (bénigne ou maligne), les deux types d’échographie se valent. La seule réserve est liée à la nécessité, pour une échographie abdominale, que la femme ait la vessie pleine (donc qu’elle ait beaucoup bu auparavant et ne soit pas allée aux toilettes). Cela peut être pénible pour certaines femmes ayant des troubles de la vessie, mais c’est rarement le cas chez les jeunes femmes. En tout état de cause, s’il est nécessaire de vous faire une échographie, vous devez pouvoir choisir laquelle des deux. C’est votre confort qui est prioritaire, pas celui de l’opérateur.]. Celle-ci est devenue beaucoup plus courante, et l’examen gynécologique est tombé en désuétude. Par conséquent, l’imposer de manière systématique est non seulement injustifié mais absurde. Entre deux examens, on doit toujours choisir celui qui est le moins invasif et le plus fiable.

Le toucher vaginal n’est justifié que dans les situations suivantes, en gros :

- la patiente a des signes évoquant une grossesse et les tests urinaires ou une échographie ne sont pas praticables avant plusieurs heures ou plusieurs jours ;

- la patiente a des signes évoquant une grossesse extra-utérine ou une infection de l’utérus et des trompes, et les tests nécessaires ne sont pas immédiatement disponibles mais le médecin doit décider s’il faut hospitaliser la patiente ou non en urgence ;

- la patiente est sur le point d’accoucher (mais il n’est pas nécessaire de l’examiner tous les quarts d’heure !!!) ;

Autrement dit : un toucher vaginal n’est justifié que lorsque seul cet examen est possible et que la patiente est d’accord pour y recourir.

L’examen au spéculum et l’examen manuel ne sont pas du tout obligatoires pour :

- une femme qui veut prendre la pilule et n’a aucun symptôme (quel que soit l’âge de la patiente)

- un certificat de bonne santé

- déclarer une grossesse (c’est le test et l’écho qui confirment la grossesse, pas le toucher vaginal)

- identifier une douleur dans le bas-ventre ; en effet, la plupart des douleurs du bas-ventre ne sont pas d’origine gynécologique mais intestinales, urinaires ou musculaires. De toute manière, des examens plus simples et plus fiables (échographie, analyse d’urine, examen manuel de la paroi abdominale) sont disponibles pour faire la différence. En tout état de cause, un toucher vaginal n’est justifié qu’à la demande de la patiente ou après proposition du médecin et accord de la patiente.

Et oui, un frottis annuel, quand on n’a eu que des frottis normaux, c’est complètement inutile, à tous les âges. Tous les trois ans, ça suffit largement.

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